附带民事诉讼原告人：  [姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化   

        程度、职业或者工作单位和职务住址等项]

        法定代理人：[姓名、性别等身份事项及与附带民事诉讼原告人的关   

        系]

        委托代理人：[姓名、性别、工作单位、住址等；系律师的，写明

        姓名、工作单位和职务]

附带民事诉讼被告人：  [姓名、性别、出生年月日  (或写年龄)、民族、

         籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项]

诉讼请求：

事实与理由：

     证人姓名和住址，其他证据名称、来源：   

         此致

     X X人民法院

                                        附带民事诉讼原告人：(签、印)

                                                   X年X月X日

     附：本状副本x x份。

[适用范围]

     此文书适于刑事公诉案件的被害人或者法定代理人以及近亲属，在人民检察院对被告人提起刑事诉讼后至一审宣判前，直接向人民法院提起附带民事诉讼，要求被告人赔偿因其犯罪行为给被害人造成的物质损失时用。